徐显军同志代表医疗卫生界委员活动小组发言

实施分级诊疗制度已列为我国深化医药卫生体制改革的重要任务之一。分级诊疗制度的核心是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，逐步形成 “小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，乡镇卫生院就处于分级诊疗体系的基层位置。   

 

我县辖18个乡镇，总人口36万余人，其中农村人口33万余人。全县设有建制乡镇卫生院18家、非建制乡镇卫生院7家。乡镇卫生院一直发挥着为我县农村群众提供基本医疗卫生服务主力军的作用。但近年来由于城乡交通条件大幅改善，患者需求质量逐步提升，自身建设相对滞后等因素影响，我县乡镇卫生院发展面临着较大的困难，如不采取有效措施，将难以发挥基层医院应有的功能，基层“看病难、看病贵”等医疗问题难以得到有效化解。

 

一、存在的问题

 

1.基础设施薄弱。我县乡镇卫生院业务用房面积共有33216 平米，对照国家有关标准，还有18000平米的差距，个别乡镇卫生院业务用房面积只有标准化要求的50 %，远远不能满足业务需要。现有大件设备中，DR机9台，占36 %；彩超15台，占60 %；所有卫生院都没有CT机。大部分设备陈旧老化，50 %的乡镇卫生院使用的是九十年代装备的“老三件”、“新五件”（B超、心电图机、x光机、洗胃机、全自动生化仪）。配备齐全的也只有2家，仅占8%，并且“新五件”中的X光机、B超、心电图机配置都不高，诊断的结果难以使患者信服。

 

2.卫生队伍不优。一是我县乡镇卫生院现有在岗人员550 人，其中编外临聘人员252人，占46 %，临聘人员比例过高会影响人才队伍的稳定，也不利于业务能力的提高。 二是大部分乡镇卫生院医技人员短缺，特别是外科、妇科、中医人员严重匮乏，目前，全县乡镇卫生院仅有2名外科医生、3名妇科医生、11名中医，与国家所要求每个乡镇卫生院各配备1名的标准差距较大。同时，有关规定要求每个乡镇卫生院有1名全科医生，我县 17个卫生院无全科医生。一些卫生院医技人员只有1人，承担着检验、B超、心电图、x光等辅助检查科室所有工作。

 

3.服务能力弱化。2014—2015年，乡、镇卫生院住院分别为 22090、30339人次，仅占全县住院人次的36.1%、43.5%；开展外科手术的卫生院只有3家，近两年仅为180台次；开展产科业务的仅堡子镇卫生院一家。乡镇卫生院的冷冷清清与大医院的一床难求形成了鲜明对比。医疗功能逐渐萎缩，社会负面影响逐渐加大。

 

4.债务包袱过重。截止今年9月底，我县乡镇卫生院总负债为3336万元，其中基建欠款2023万元，占60.55%；设备购置欠款233万元，占6.98%；“五险一金”欠款670万元，占20.08%；药品欠款410万元，占12.29%。有17个乡镇卫生院负债超过了100万元。

     

5.日常运转艰难。2015年度全县乡镇医疗卫生机构剔除基本建设拨款后总收入9952万元，其中财政补助收入4302万元（包含基本公共卫生服务补助经费、武陵山片区人才津贴、基本药物补助、村卫生室基本药物补助、绩效工资补助及农村孕产妇住院分娩补助等）、医疗业务收入5650 万元，全年日常医疗卫生实际总支出10089万元，财政预算和卫生院的业务收入仅仅能勉强维持日常运转，根本无力再进行基本建设、设备购置、人才培训等。

 

二、原因分析

 

1.基础建设财政投入不足致使基层基础薄弱。十二五期间，我县抓住国家对卫生院建设新一轮投入机会，预计总投资4600万元用于基础设施建设，但各级财政投入只有1600万元，占34%，其余均为医院自筹，不考虑农合政策的支持，医院自筹比例实际达到 66 %。由于基建投入，加上卫生院原有基础薄弱，致使70 %的乡镇卫生院没有能力去购买、更新、升级医疗设备，不能很好地满足群众曰益增长的就医需求。

 

2.现有农合管理政策和基药制度导致医院业务能力弱化。一是新农合多重管理政策不利于基层业务拓展。为确保全县基金安全，对各级医疗实行临界值、次均费用、住院率三重管理，制约了医院业务发展。二是现有新农合分级报销政策对群众基层就医没有较大吸引力,加上县级医院服务环境、服务水平明显优越，致使一些病人直接选择到大医院就诊。三是农村孕产妇县乡两级住院分娩全免费政策影响了基层产科业务发展。据调查，90%以上的孕产妇为规避医疗风险，主动选择到县级医院住院分娩，致使乡镇卫生院产科萎缩，96%以上乡镇卫生院停了产科业务。四是群众还不适应改革后的基药制度，对乡镇卫生院的用药方式产生疑虑。国家实施基药零差率制度后，部分药品价格明降暗升，老百姓觉得在医院无药可用，致使多数患者对基层医院不信任，有的患者宁愿去便民药店购买。

 

3.基本公共卫生服务补助远远不及实际运行成本。按照国家基本公共卫生服务的要求，我县于2009年正式启动基本公共卫生服务项目工作，各级财政投入从最初15元／人到今年45元／人，全县基本公共卫生服务经费2013-2015年分别达到964 万元、1146万元、1289万元。但由于我县是山区县，地广人稀，服务成本较高，最突出的就是我县偏远山村多，服务成本远远高于上级拨款收入。

 

4.政策补助财政不补反而加重医院负担。随着医改深入推进，各项补助性政策相继出台，上级虽然给了政策，但地方财力有限，如每年卫生院退休人员生活补助252万元及遗属补助19万元均需要卫生院自行解决，无形中增加了卫生院负担。

 

三、几点建议

1.加强能力建设，解决“能看病”问题。

 

首先，建立健全政府投入新机制。一是加大项目建设投入力度。对乡镇卫生院建设不再遍地开花，而是重点逐个突破，优先建好广坪、堡子、团河、青朗等区域中心卫生院。二是加大先进医疗设备配置力度。由财政兜底，每年解决3—5个卫生院设备购置问题，对一些陈旧的设备逐步更新换代，使疾病诊断能力大幅提高，达到分级诊疗标准。三是加大政策补助预算力度。将卫生院的人员经费、“五险一金”、乡镇工作补贴和退休人员生活补助、遗属补助纳入年初财政预算，解决基层医技人员的基本生活保障。

 

其次，优配“能看病”资源。以医疗联合体为依托，科学规划统筹，采取远程诊疗（空中医院）、预约诊疗等方式，在保证医疗安全前提下，实现检查结果互认、双向转诊、合理分流、医务人员多点执业、免费培训等，实现城乡公共卫生服务资源统一配置管理，以有效提高基层医疗质量、技术、管理水平；同时，尝试开展签约服务，通过全科医生与居民建立契约服务关系，提升居民对基层医院的信任度与认知度。

 

再次，建立健全人才培养新机制。基层医疗技术力量直接决定居民分级诊疗的信心、安全度。一是引进人才。对基层急需人员，在没有编制的情况下实行编制备案制管理，吸引医学院校的毕业生到基层工作。二是培养人才。建立基层医院与县级以上医院人才轮转培训机制，缩小基层人才与县市人才的水平差距；继续实施县乡对口帮扶政策，通过“以城带乡”促进基层业务能力提升；设立人才奖励机制，对定向委培脱产学习人员负担学费，并发一定生活补助，对在职自学获得大专以上且国家认可的医学专业文凭或考取中级以上职称的，给予一定奖励。三是稳定人才。对乡镇卫生院的医务人员，在工资待遇、职称晋升、职务聘任等方面给予政策倾斜。

 

2.强化绩效考核，解决医务人员“想看病”问题。创新乡镇卫生院绩效工资制度，将医务人员绩效工资考核发放的比例由原来的40%提高到50% ，进一步激发医务人员的积极性，切实做到“干多干少不一样”。

 

3.整合农合管理现行体制，解决参保对象到乡镇卫生院“愿看病”问题。一是实行基层医疗机构住院零起付线机制，提高住院费用报销比例；对“因病致贫”建卡贫困人员政策内标准全额报销；制定好医疗费用分级定价制度，使更多群众得实惠于基层。二是部分疾病在基层不设置次均费用。如糖尿病、慢支、心血管疾病等慢性疾病和癌症患者，治疗周期较长，如果不设置次均费用，就可以实现康复在基层的分级诊疗目的。     

 

4.实行风险互助，解决临床医生“怕看病”问题。在乡镇卫生院医疗安全质量严格管理基础上，配套出台《乡镇卫生院医疗责任风险互助制度》，设立乡镇卫生院医疗责任风险互助金和保险金，采取县级专项预算安排为主、乡镇卫生院适当配套的方式，以提高风险防范能力，解决乡镇卫生院医疗活动后顾之忧。